XV. celostátní sjezd České společnosti klinické biochemie
Zlín, 10. – 12. října 2021
Zadané údaje není možné opravit po odeslání formuláře, proto je prosím před odesláním pečlivě zkontrolujte. V případě, že budete potřebovat jakékoliv informace opravit po odeslání, kontaktujte organizační sekretariát sjezdcskb2021@cbttravel.cz. Pro Vaše pohodlí si systém zapamatuje zadané osobní údaje a předvyplní je do případných ostatních formulářů. Tyto údaje budou zapomenuty po zavření prohlížeče, nebo 30 minut po posledním odeslání.
= povinná pole
Titul, Jméno
Příjmení, Titul
Pracoviště
Adresa
Město
PSČ
Telefon+ (+420 123456789)
Fax+ (doporučeno)
E-mail
Žádám o vystavení certifikátu
Evidenční číslo lékaře Své evidenční číslo lékaře nalezenete po vyhledání svého jména na stránkách ČLK.
Vzhledem k novým pravidlům pro přidělování kreditů v systému celoživotního vzdělávání vás prosíme o vyplnění vašeho evidenčního čísla lékaře.
Registrační poplatek zahrnuje:
VYPRODÁNO
Kreditní karta
Zplnomocňuji Congress Business Travel, spol. s r. o. (Lidická 43/66, 150 00 Praha 5, DIČ: CZ26424053) k čerpání následující platby z kreditní karty Kč:
Typ kartyVyberteAmerican ExpressVISAMasterCard/EuroCardDiners
Jméno držitele*
Číslo karty
Expirace (mm/rr)
CVV/CVC (posl. 3 č.)**
Fakturační adr. (AMEX)
*) Pokud jsou jména držitele karty a delegáta odlišná, má organizační sekretariát právo žádat souhlas držitele. Prosíme, vyplňte zde všechny požadované údaje a pro další podrobnosti kontaktujte organizační sekretariát, který Vám pošle zvláštní formulář pro ověření.
**) CVC2 (MasterCard/EuroCard) nebo CVV2 (American Express, Visa, Diners) kód je vytištěn na zadní straně Vaší kreditní karty na podpisovém štítku (poslední tři číslice).
Bankovní příkaz
Veškeré bankovní poplatky hradí příkazce. Prosíme o zaslání kopie bankovního příkazu faxem nebo e-mailem organizačnímu sekretariátu.
Žádám o vystavení zálohové faktury
Prosím, uveďte jméno plátce vč. fakturační adresy, IČO a DIČ v případě, že platbu nehradíte vlastním jménem.
Platbu nehradím vlastním jménem
Název organizace/firmy
Fakturační adresaUlice, číslo
Kontaktní osoba
IČO
DIČ
Uděluji, v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlas se zpracováním všech poskytnutých osobních údajů společností Congress Business Travel spol s r.o., IČO 26424053, DIČ CZ26424053 se sídlem Lidická 43/66, Praha 5 pro účely daného kongresu. Tento souhlas uděluji dobrovolně na dobu 5-ti let.
Poznámky
Congress Business Travel Lidická 43/66 150 00 Praha 5 - Anděl